Komplexní screeningový dotazník a žádost

1. Osobní a kontaktní údaje zájemce

1. Jméno a příjmení zájemce *

2. Věk *

Telefonní číslo *

E-mailová adresa *

3. Bydliště a soužití

Typ bydlení *

Přesná adresa bydliště

S kým bydlí *

4. Rodinný stav *

5. Děti a rodinné vztahy

Má děti? *

Počet dětí

Vztah s dětmi / kontakt *

Poznámky k dětům

6. Anamnéza závislosti

Typ závislosti *

Délka užívání *

Co je hlavní problém *

Kdy naposledy návykovou látku užil/a? *

Jakou látku užil/a naposledy? *

7. Detoxikace a předchozí léčba

Byl / bude na detoxu nebo v PL před nástupem do TC? *

Jak dlouho (detox / PL)

Kde (zařízení / nemocnice)

8. Psychický stav

Psychické diagnózy / výskyt:

Psychóza Delirium

Jiné psychické nemoci

Jaké užívá psychiatrické léky?

Adresa / Jméno ošetřujícího psychiatra

Léčen v psychiatrické léčebně (PL)? *

10. Zdravotní stav

Chronická a jiná onemocnění:

Cukrovka Epilepsie Astma Problémy s pohybovým aparátem Problémy se srdcem Kožní nemoci Bércové vředy Infekční nemoci (Žloutenka, HIV...)

Další zdravotní problémy (vypište)

Vypište všechny léky, které užíváte

Doporučení od lékaře – pracovní omezení

11. Osobní doklady

Vlastněné doklady:

Občanský průkaz (OP) Řidičský průkaz (ŘP) Rodný list (RL) Cestovní pas

Kartička zdravotního pojištění (jaké pojišťovny) *

12. Finanční a sociální situace

Zaměstnán/a *

Evidován/a na Úřadu práce (ÚP) *

Pokud vyloučen z ÚP, do kdy:

Na nemocenské / pobírá nemocenskou *

Pobírá podporu v nezaměstnanosti *

Pobírá invalidní důchod *

Pobírá dávky hmotné nouze / příspěvek na živobytí / doplatek na bydlení *

Datum plánované návštěvy na úřadu práce

13. Trestní a soudní stíhání, soudní léčba

Stav trestního / soudního stíhání, nařízená ochranná/soudní léčba *

14. Vztah ke křesťanství

Vztah ke křesťanství *

Je členem církve? *

Jak dlouho je členem církve

Kde (název společenství / církve)

17. Souhlas a seznámení s řádem

Potvrzuji, že jsem seznámen/a se základními informacemi o programu a řádem střediska Teen Challenge *

Část I: Hodnocení závažnosti závislosti (S-skóre)

Zhodnoťte výskyt jednotlivých situací. Kliknutím na tlačítko si otevřete poučení k otázce i škálám.

Část II: Hodnocení vnějších okolností (E_risk-skóre)

Zhodnoťte své vnější životní prostředí a zázemí.

Část III: Hodnocení motivace ke změně (M-skóre)

Zhodnoťte své vnitřní odhodlání k léčbě.

Výsledky screeningového hodnocení

Kliknutím na tlačítko níže odeslete kompletní protokol žádosti přímo na e-mail poradenského centra.

Odeslat Žádost na helplinka@teenchallenge.cz

Žádost o přijetí a Screeningový dotazník

Výsledky screeningového hodnocení